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[null,"（様式第７号）","【猪苗代】",{"$nulls":3},"受付番号"]
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[{"$nulls":6},"　　　年　　　月　　　日"]
["施設使用廃止届"]
["      大和ハウス工業株式会社　御中"]
[{"$nulls":4},"届出人",null,"〒"]
[null,"管理事務所受付印",{"$nulls":3},"住　　　所"]
[null,"年　　　月　　　日",{"$nulls":3},"氏　　　名",{"$nulls":3},"㊞"]
[{"$nulls":5},"電話番号"]
[{"$nulls":5},"携帯番号"]
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[null,null,"汚水処理施設使用規定第５条、温泉使用規定第８条、に基づき、"]
[]
[null,null,"温泉の受湯"]
[null,null,"汚水処理施設の使用　　"]
[{"$nulls":3},"該当するものを○で囲んでください"]
[]
[null,"街区　区画","　　　　　　　街区　　　　　　　　　　号地",null,null,"他区画所有　　　あり　　・　　なし"]
[]
[null,"廃止予定月","　　　　　　年　　　　　月　　　　　　"]
[null,"備考"]
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[null,"※水道の使用を廃止する場合は≪給水装置新設（改造・修繕・撤去）≫を提出願います。"]
[null,"※汚水処理施設の使用を廃止後といえども、汚水処理維持管理協力費はお支払いいただきます。"]
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[null,"※温泉の受湯を廃止しても温泉利用一時金及び更新料等の返還は致しません。"]
[null,"※温泉の受湯を廃止後、再度温泉の受湯を開始する場合は、再度温泉利用一時金を支払って頂きます。"]
[]
[]
[null,null,"事業主記入欄",{"$nulls":5},"大和ハウス確認印"]
[null,null,"廃止確認日","　　　　年　　　　月　　　日"]
[null,null,"メーター","温泉"]
[null,null,"チェック"]
[null,"猪苗代 2025.1 改訂"]